Guía práctica

Qué escribir en la historia clínica tras un relleno o una toxina botulínica

Esta guía enumera qué anotar en la historia clínica justo después de una inyección de relleno o de toxina botulínica. No da dosis ni indicaciones: dice qué hay que escribir para poder reconstruir la sesión años después. Al final está la lista para imprimir.

Producto, lote y caducidad

Escribe el nombre comercial tal como figura en el envase, el número de lote y la caducidad; si lo hay, copia también el UDI, el identificador único del producto sanitario. El lote sirve para responder a la pregunta «qué pacientes han recibido este envase» el día en que el fabricante lo retira o aparece un evento adverso. Para los rellenos, el reglamento de ejecución 2022/2346 prevé una tarjeta informativa que las instrucciones del fabricante piden entregar al paciente antes del tratamiento, con una parte para registrar la zona, el número y el volumen de las inyecciones de cada consumidor. En los textos leídos, sin embargo, no hay una obligación general de tarjeta con lote para cada relleno.

Por qué sirve el lote: la norma

Los rellenos faciales entran en el reglamento europeo de productos sanitarios (2017/745) aunque la finalidad sea solo estética: lo dice el anexo XVI. El decreto legislativo 137 de 2022 (art. 15) dice que los profesionales sanitarios registran y conservan el UDI de los productos que han recibido, según decretos del Ministro de Sanidad: ese decreto de desarrollo no lo hemos encontrado. El artículo 10 obliga a comunicar al Ministerio de Sanidad un incidente grave con un producto, aunque sea solo sospechado, y el artículo 27 prevé para quien omite la comunicación una sanción de 26.000 a 120.000 euros. Para comunicarlo debes saber qué producto y qué lote has usado. Para la toxina botulínica no hemos leído una norma específica sobre el registro del lote.

Cantidad, zonas y técnica

Escribe la cantidad en la unidad del producto que has usado, sin convertir: la etiqueta de la FDA de BOTOX advierte de que sus unidades no son intercambiables con las de otras toxinas. Marca cada zona tratada, también las simétricas, con la cantidad por zona. Describe la técnica: aguja o cánula, con el calibre, y el plano de inyección (por ejemplo subdérmico). Un consenso de 2018 sobre las complicaciones visuales tras relleno incluye entre los datos que hay que registrar el producto, el volumen y la zona inyectados, y la aguja o la cánula con su calibre.

Qué le has dicho al paciente

Registra las instrucciones que diste tras el tratamiento y cuándo las diste: el código deontológico quiere en la historia el modo y el momento de la información (art. 26). En un estudio sobre relleno nasal, el día de la inyección los pacientes recibían una hoja que pedía comunicar de inmediato hinchazón, dolor, hormigueo, cambios de sensibilidad y trastornos visuales, sobre todo en las primeras 12 a 72 horas. Para la toxina botulínica, una revisión de 2023 escribe que las recomendaciones tras la inyección se basan sobre todo en la experiencia y tienen pocas pruebas detrás. Por eso anota cuáles diste, sin presentarlas como la única práctica correcta.

El control y las complicaciones

Escribe la fecha del control. El efecto de la toxina sigue aumentando una o dos semanas después de la inyección, y la revisión de 2023 aconseja a quien nota un resultado insatisfactorio en los primeros días esperar unos días antes de retocar. Si aparece una complicación, toma como modelo el consenso de 2018 sobre complicaciones visuales: documenta con precisión los hechos, la hora de aparición, las actuaciones realizadas, las fotografías y todas las comunicaciones entre paciente, consulta y centro especializado, e informa al asegurador de la responsabilidad profesional.

En Fibonacci

En el formulario del tratamiento el lote se introduce tal como está impreso en el envase, con la caducidad y, si quieres, el UDI. El programa registra y no calcula: si un valor parece incoherente avisa, pero no bloquea el guardado. Las zonas se marcan en el mapa del rostro, con la cantidad por punto, y en cada punto se pueden indicar instrumento, calibre, plano y técnica. De cada sesión puedes descargar un expediente en PDF con producto, lote, caducidad, cantidad, zonas, técnica, consentimientos y fotos. El recordatorio de revisión es para la consulta: al paciente no se le envía ningún mensaje.

Para imprimir

La lista de control

Escribe nombre comercial, lote y caducidad tal como figuran en el envase.
Si el envase lleva UDI, cópialo.
Anota la cantidad en la unidad del producto usado, sin convertir entre marcas.
Marca cada zona tratada, con la cantidad por zona.
Escribe el instrumento (aguja o cánula), el calibre y el plano de inyección.
En los rellenos, entrega la tarjeta del fabricante antes de tratar y anota que la entregaste.
Escribe las instrucciones dadas al paciente y cuándo las diste.
Fija y escribe la fecha del control.
Si aparece una complicación, registra hechos, hora de aparición, actuaciones, fotos y comunicaciones, y avisa al asegurador.
Comunica al Ministerio de Sanidad un incidente grave con un producto sanitario, aunque sea solo sospechado.

Para saber más

Las fuentes

Esta guía explica lo que dicen las normas y la literatura citadas. No es un dictamen legal ni una opinión clínica sobre un caso: para eso necesitas a tu abogado o a un colega.

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