Tutela legal · 03
La historia clínica incompleta.
Un pleito de responsabilidad médica se decide sobre los papeles. Una laguna en la historia clínica puede leerse contra quien la cumplimentó. Por sí sola, sin embargo, no basta para dar la razón al paciente.
Información, no dictamen jurídico. Leído el 12 de octubre de 2026.
Historia clínica incompleta
La regla
1 de 3
Ley 24 de 2017, artículo 7, apartado 3
El profesional sanitario «responde de su actuación conforme al artículo 2043 del código civil, salvo que haya actuado en cumplimiento de una obligación contractual asumida con el paciente». Quien tiene una relación directa con el paciente, en su propia consulta, entra en ese «salvo».
Lee el textoNormattivaHistoria clínica incompleta
Los precedentes
Depositada el 13 de marzo de 2025
Casación civil, sección tercera, auto 6645 de 2025
- Los hechos
- Paciente de ochenta años, dos intervenciones con pocos días de diferencia, fallecimiento. Los herederos sostienen que la historia clínica incompleta basta para probar el nexo entre los cuidados y la muerte. No es un caso de medicina estética.
- Qué se decidió
- Recurso desestimado. «La incompletitud de la historia clínica no es una prueba legal»: el juez solo puede tenerla en cuenta si ha hecho imposible comprobar el nexo causal y si el profesional mantuvo en todo caso una conducta idónea para causar el daño. En el caso, las precauciones no anotadas se consideraron no adoptadas, pero no habrían bastado para evitar el suceso.
Historia clínica incompleta
Qué protege al médico
- Cada acto anotado cuando ocurre, con fecha, hora y autor: anamnesis, indicación, consentimiento, técnica, producto, lote, dosis, localización, complicaciones, instrucciones dadas, controles.
- Anotaciones que no se reescriben en silencio: una historia clínica vale como prueba si es fiable.
- La capacidad de entregar una copia completa en pocos días.
En Fibonacci
- Una sesión guardada no se reescribe en silencio: cada modificación queda en el historial, con quién y cuándo.
- Las secciones vacías del expediente se declaran, no se omiten.
- De cada sesión se descarga un PDF con producto, lote, caducidad, cantidad, zonas, técnica, consentimientos y fotografías.
Historia clínica incompleta
Qué no dicen estas fuentes
La Cassazione, en los textos leídos, no dice que una historia clínica con lagunas haga perder el pleito al médico. Dice que la laguna pesa contra quien la escribió, dentro de límites precisos. La duración de la conservación y el inicio de la prescripción no se tratan aquí.
Las fuentes
- Ley 24 de 2017, artículo 4, apartado 2Normattiva
- Código civil, artículos 1218, 2946 y 2947Normattiva
- Casación civil, sección tercera, auto 6645 de 2025ItalgiureWeb, SentenzeWeb: se busca por número y año
Leído el 12 de octubre de 2026. Información, no dictamen jurídico.
La documentación hay que hacerla mientras trabajas, no cuando llega la carta del abogado.
En media hora te enseñamos cómo Fibonacci registra consentimientos, sesiones, lotes y fotografías durante la consulta.
Solicita una demoContinúa: Seguro y repetición →Todos los riesgos